Checklist de avaliação e documentação para cobertura de investigação de dor no joelho no Brasil: Guia Analítico para Profissionais e Pacientes

Epidemiologia e Relevância Clínica da Dor no Joelho no Brasil

A dor no joelho representa uma das queixas musculoesqueléticas mais frequentes em consultórios ortopédicos e de fisioterapia no país. A Organização Mundial da Saúde estimou que cerca de 528 milhões de pessoas viviam com osteoartrite no mundo em 2019, um aumento de 113% desde 1990, sendo o joelho a articulação mais frequentemente afetada, com prevalência estimada de 365 milhões de pessoas globalmente. 1 No contexto brasileiro, a gonartrose classificada pelo CID M17 representa uma das principais causas de limitação funcional em adultos em plena vida ativa e em idosos, com impacto direto sobre capacidade laboral, renda e qualidade de vida. 2

As causas mais comuns documentadas na literatura incluem condromalácia patelar, osteoartrite, lesões meniscais por trauma ou desgaste progressivo, rupturas ligamentares associadas a atividades esportivas e tendinites por esforço repetitivo. 3 Qualquer alteração em ossos, cartilagens, ligamentos ou tendões pode gerar dor, tornando a avaliação estruturada indispensável para direcionar hipóteses diagnósticas de forma criteriosa antes de qualquer solicitação de exame complementar. 4

Anamnese Detalhada: Fundação do Registro Clínico

A consulta ortopédica inicia-se com investigação minuciosa do histórico clínico. O profissional deve documentar início, localização e evolução da dor, fatores que pioram ou aliviam sintomas, histórico esportivo, cirurgias prévias, uso de medicamentos e presença de doenças associadas. 5 A documentação deve incluir obrigatoriamente a descrição da localização da dor, tempo de evolução e fatores de agravo, pois muitas condições como tendinopatias, lesões por sobrecarga, artrose precoce ou síndromes compressivas apresentam padrões específicos que emergem durante a conversa inicial. 6

A classificação do ritmo da dor é outro elemento central: a dor mecânica piora ao iniciar o movimento e melhora com a continuação, com piora ao final do dia, enquanto a dor inflamatória apresenta rigidez matinal superior a 60 minutos e piora no repouso noturno. 7 A anamnese também deve identificar hábitos cotidianos como ergonomia inadequada, sobrepeso e atividades profissionais de esforço repetitivo, fatores que aumentam a pressão sobre a articulação do joelho e influenciam diretamente o quadro clínico. 2

Exame Físico Objetivo: Etapas e Testes Obrigatórios

Após a anamnese, o exame físico é a principal ferramenta para refinar hipóteses diagnósticas. O exame começa pela observação cuidadosa do joelho com o paciente em pé e depois deitado, avaliando presença de edema, eritema, hematomas, deformidades e assimetrias musculares. Deve-se observar o alinhamento axial dos membros inferiores (varo, valgo, recurvatum), o padrão de marcha e equilíbrio. 4 Mesmo nas queixas localizadas no joelho, o exame físico deve incluir a inspeção do quadril e da marcha para evitar falhas diagnósticas. 4

A palpação sistemática das estruturas periarticulares com o joelho fletido a 90° é etapa indispensável: dor localizada sobre a linha articular medial ou lateral pode indicar lesão meniscal, enquanto sensibilidade sobre a tuberosidade tibial sugere Osgood-Schlatter em adolescentes ou tendinopatia em adultos. Para identificar efusão articular, realizam-se manobras como o baloteio da patela. Os testes ortopédicos específicos reconhecidos para documentação formal incluem o Teste de Lachman para integridade do ligamento cruzado anterior, a Manobra de McMurray para lesões meniscais e o Teste de Apley. 8

Escalas Funcionais Validadas para Documentação

Instrumentos padronizados para documentar a intensidade da dor e o impacto funcional são amplamente utilizados para acompanhar a resposta ao tratamento e justificar condutas terapêuticas perante operadoras de saúde. A escala de Lysholm avalia função do joelho com pontuação de 0 a 100 e é reconhecida para documentar a evolução clínica. A escala de Tegner complementa esse registro avaliando o nível de atividade física. O Questionário Algofuncional de Lequesne, aplicado separadamente para joelho e quadril, pontua dor durante o descanso noturno, rigidez matinal e capacidade de deambulação, sendo ferramenta consagrada para osteoartrite. 9

As escalas WOMAC e KOOS, igualmente reconhecidas na literatura, mensuram dor, rigidez e função física de forma padronizada e comparável entre avaliações. A goniometria para amplitude de movimento e a avaliação da força muscular compõem o exame físico objetivo quantificável. 10 A avaliação da qualidade de vida após fraturas de joelho em adultos revela a importância dos Patient-Reported Outcome Measures (PROMs), que permitem ao paciente expressar sua percepção subjetiva de melhora, enquanto os Clinician-Reported Outcome Measures (ClinROs) oferecem análise padronizada sob a ótica do profissional. 11

Codificação CID, Exames de Imagem e Requisitos Documentais

A codificação correta pela Classificação Internacional de Doenças é elemento central da documentação clínica no Brasil. O CID M23 descreve transtornos internos do joelho em subcategorias específicas, auxiliando na identificação de lesões de menisco, ligamentos e outras estruturas. O CID M17 representa a gonartrose (artrose do joelho). A implementação via DATASUS integra serviços e melhora a troca de informações entre clínica e hospitais, facilitando auditorias e indicadores de qualidade. 8 A solicitação de exames deve justificar a hipótese diagnóstica para evitar glosas por parte das operadoras de saúde. 6

A investigação por imagem segue critérios definidos de acordo com os achados clínicos. A ressonância magnética é indicada para avaliação de lesões de partes moles, meniscos e ligamentos, enquanto o raio-X com carga é fundamental para estadiamento da artrose. O ultrassom identifica alterações em tendões, bursas e cistos poplíteos. Para procedimentos cirúrgicos como artroscopia, é necessária a apresentação de relatório médico detalhado acompanhado de laudos e imagens dos exames realizados. 3 O Rol de Procedimentos da ANS é o referencial básico que define a cobertura obrigatória para operadoras de saúde no território nacional. 12

Estrutura da Ficha de Avaliação Ortopédica e Conformidade Legal

A ficha de avaliação ortopédica é um instrumento clínico estruturado que reúne dados do paciente, histórico, exame físico musculoesquelético, hipóteses diagnósticas e plano terapêutico. Profissionais que utilizam registros genéricos ou improvisados sem campos específicos para a especialidade enfrentam retrabalho, perda de informações e dificuldade no acompanhamento do paciente ao longo do tempo, com consequências diretas para a continuidade do cuidado e para decisões clínicas. 13 A avaliação clínica em fisioterapia é processo obrigatório conforme a Resolução COFFITO 414/2012, com impacto direto na evolução do paciente, padronização do atendimento e segurança jurídica do profissional. 14

O prontuário deve registrar de forma estruturada a avaliação, hipóteses diagnósticas, condutas propostas, resultados de exames e reavaliações para garantir continuidade do cuidado e conformidade em auditorias. 6 O laudo médico para fins previdenciários e de saúde suplementar deve identificar o paciente, descrever o diagnóstico com base clínica e por imagem, quantificar limitações, registrar tratamentos tentados, indicar restrições e prognóstico e, quando pertinente, estabelecer o nexo causal com trabalho ou evento traumático. Um laudo incompleto ou genérico costuma levar a indeferimentos e atrasos. 10 A Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) estabelece regras para tratamento de dados pessoais de saúde, impactando como informações clínicas são documentadas e compartilhadas no contexto assistencial. 15

Pontos de Atenção, Riscos e Limitações do Processo Investigativo

O processo de avaliação e documentação para cobertura da investigação de dor no joelho apresenta riscos e limitações que devem ser compreendidos. A ausência de documentação adequada pode gerar riscos éticos e comprometer a tomada de decisão clínica. Clínicas que não padronizam o processo de avaliação enfrentam inconsistência nos registros e dificuldade em acompanhar a evolução do paciente. 14 O Ministério da Saúde, por meio do DGITS/SECTICS, divulgou para 2026 uma lista de 27 diretrizes clínicas priorizadas para atualização no SUS, reforçando que os protocolos assistenciais são documentos dinâmicos sujeitos a revisão periódica. 16

No campo previdenciário e jurídico, a negativa de cobertura por planos de saúde pode ocorrer quando a documentação não demonstra de forma clara o fracasso de tratamentos conservadores anteriores, como analgésicos, infiltrações, fisioterapia e controle de peso, antes da solicitação de procedimentos mais complexos. 5 A digitalização das fichas e prontuários pode reduzir o tempo de preenchimento em até 60% a 80% e integrar tudo ao prontuário eletrônico com conformidade LGPD, porém exige investimento em sistemas especializados e treinamento de equipes. 14 Profissionais e pacientes devem considerar que o enquadramento como pessoa com deficiência (PCD) após intervenções no joelho depende não do diagnóstico em si, mas do impacto funcional duradouro, das barreiras enfrentadas e da avaliação individualizada, conforme o Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015). 17

Fontes

1. Atmosfera Online - Quando procurar um ortopedista para dores persistentes no joelho (atmosferaonline.com.br)
2. Dias Ribeiro Advocacia - Gonartrose CID M17: auxílio-doença do INSS (diasribeiroadvocacia.com)
3. Nova Exame - Dor no joelho: quando investigar com ressonância ou ultrassom (novaexame.com.br)
4. Med Estratégia - Resumo de Dor no Joelho Parte 2: exame físico, condutas e mais (med.estrategia.com)
5. Portal da Ortopedia - Rotina do ortopedista: como funciona uma consulta completa (portaldaortopedia.com.br)
6. Agência Nacional de Saúde Suplementar - Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (gov.br/ans)
7. Amo Resumos - Reumatologia: Anamnese e Tipos de Dor (amoresumos.com)
8. Instituto Ortopédico - CID para Dor no Joelho: Causas e Sintomas (institutoortopedico.com.br)
9. Inter Ergo Blog da Fisioterapia - Lequesne: Escala de Avaliação Funcional (interergo.blogspot.com)
10. Ozon e Tommasi Advocacia - Laudo de artrose no joelho: benefícios do INSS (aot.adv.br)
11. UFTM / ABRAFITO - Avaliação da funcionalidade após fraturas de joelho: dados de uma revisão de escopo (seer.uftm.edu.br)
12. Âmbito Jurídico - Cirurgia de prótese de joelho: quem deve pagar (ambitojuridico.com.br)
13. Amplimed - Ficha de avaliação ortopédica: estrutura e digitalização (amplimed.com.br)
14. Vedius - Avaliações Clínicas na Fisioterapia: Modelos Prontos e Como Padronizar Seus Atendimentos (vedius.com.br)
15. Planalto - Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) Lei nº 13.709/2018 (planalto.gov.br)
16. Artrite Reumatoide Blog - Ministério da Saúde atualiza lista de diretrizes clínicas priorizadas em 2026 (artritereumatoide.blog.br)
17. Cirurgia do Joelho Goiânia Blog - Quem tem prótese no joelho é considerado PCD (blog.cirurgiadojoelhogoiania.com)